今天

新加坡医疗保险体系

27/10/06

作者:林明健 日期:2006-10-27 来源:人民网 http://theory.people.com.cn/
GB/40557/72701/72713/4968360.html

新加坡医疗中心负责人、卫生合作部门负责人北京论坛分论坛上的发言

非常感谢,我非常荣幸来到人民大会堂,这是我第二次来北京,我认为这是一个非常伟大的会议场所,我们在座的各位也是非常伟大的听众。我选择的题目是“新加坡医疗保险体系”。

大家可以看到,这有一张卡通图,这张卡通的意思是和谐的医患关系、和谐的社会。在任何一个和谐社会,都应该有一个充满爱心的医生来照顾病人。当然我们生活的社会并不是一个完美的社会,我们必须有钱才能够实现我们的目标。但是我们现在没有足够的钱。

不仅仅是医生,服务提供商也应该想一想支付所有的医生、医院的钱从哪儿来,我想,医生看病的时候也会想患者能不能支付得起。不管是西药还是中药,都有一个问题,就是怎么样为医疗筹集资金。关于医疗方面,就是一旦你得了重大的疾病,家庭的经济就会崩溃,所以我们就不得不谈一下保险。

保险的概念是非常简单的,就是每个人都把钱放进去,如果你撞车的时候,你可以获得保险,遭遇火灾时,你可以获得保险,医疗也一样,得了病也可以获得保险。这在全世界都是一样的。

刚才前面的发言人也谈过了,这就是一个钱的转移。从病人到服务提供商,它包括公立的、私立的医院,包括全科医生、专科医生。对于医疗的支付有不同的方式,第一种是自我支付(自费),我更愿意把它叫做“自我保险”。第二种是私人保险。这个工具(私人保险)是非常不足的,因为这是每个人只顾自己。如果你没有钱上不了保险,就完了。很多的国家包括OECD国家,世界上最富有的国家,除了美国以外,他们使用的都是收费保险,在亚洲,日本、中国台湾、韩国都是这样。社区筹资,我认为这是一个社会主义的方式。就像中国在执行的这种筹资方式。

当然,如果强调个人责任的话,就是个人掏钱包和私人的保险,就像美国;如果强调社会团结的话,就往下面走了,就像欧盟一样。

新加坡的情况又是什么样呢?我们是靠税收。因为我们以前是英国的殖民地,这一点非常的清楚。虽然我们以税收为主。但我们仍强调个人要承担一部分。

刚才我说了,为什么以税收为主,因为我们以前和英国的关系。但是,我们决定不完全引入英国政府完全负责的模式,我们也借鉴了其他的一些做法,并不是完全遵循英国的模式。刚才有的同事也讲了,对于中国来说,社会保险是不是一种最佳的方式呢?当然社会保险是一个非常人道的方式。

我们也听说,中国是有以省为单位的城市保险体系。我们发现,突然有一天中国往上走了,突然就变成私人保险了。这种个人的保险在中国造成了一些问题。有的时候你希望把几种模式联合起来,中国的新的模式就是要把几种模式融合起来。但是,这中间也有很多的问题,这是现在中国面临的一个困难,就是如何进行社会保险。

不同的国家采取了不同的方法,没有对和错。我们面临着共同的挑战。但是必须看到,中国台湾和新加坡都是以华人为主的国家,有同样的价值,但所采取的方式却完全不同。我认为重要的原因是历史问题。不同的发展模式决定了我们采取了不同的解决方案。

我们看一下新加坡,新加坡是一个非常小的岛。你可以看到它非常小,不远处就是海边。所以我们必须记住,新加坡的经验也许不能完全借鉴中国,同样中国台湾的经验也许不能借鉴到中国大陆来,因为新加坡和中国的国情不一样。

新加坡是小的国家,但是我们有非常多元化的人口,我们必须住在一起。我们的资源非常有限,因为我们没有石油。我们的水是从马来西亚运过来的。我们有什么体系能够发挥作用?

我想我们是和谐社会的典范。我们不仅互相的容忍,而且还试图共同繁荣。这是新加坡的成功经验之处,在这提一下。因为随着我们经济的发展,我们的医疗情况在逐步的改善。

我还是个小孩子时,新加坡是什么样的呢?就像亚洲其他贫穷的国家一样,没有足够的住房,人们必须去打水,因为家里没有水的供应。妇女的腰上也捆着带子去背水。你如果去中国的话,你会发现住房非常紧张,比如十个家庭共用一个厨房、一个厕所,我就是在这样的房子里面出生的,我的妻子也是在这样的房子里面出生的,所以你看我们是从贫穷走向富饶的成功范例。

这张图片是政府向一些少数民族的孩子提供免费牛奶。

今天的新加坡完全不一样。我们不再是贫穷的,但是以前我们和其他贫穷国家一样。这是现代新加坡的创建人李光耀的雕像,他是现代新加坡的国父,他把新加坡从一个落后的国家变成了一流的国家。

我们的领导人李光耀曾经说过,我们没有水,我们没有资源、我们的人民总是很饥饿,我们面临着教育的问题、住房的问题。那么我们怎么办呢?我们就和马来西亚结成了非常好的关系,可以说我们有两年的 “蜜月期” ,但是两年以后,我们就 “离婚” 了。

我们的关系破裂后,有很多人就预测,新加坡不能够存活下来。但是在过去的二三十年,我们创造了经济上的奇迹,今天,我们是世界上最富有的国家之一,人均GDP几乎和美国一样,比英国还要好。当我出生的时候婴儿的死亡率这么高(表),现在我们是世界上最低的,才2.5%。这是人均预期寿命的发展情况,大家可以看到,现在已经达到77岁多。

有一个问题,就是你这么有钱,为什么没有一个国家的医疗保险体系呢? 也许我们在刚独立的时候是支付不起的,但是我们现在已经是世界上最富有的国家了,却没有遵循OECD的模式(社会保险模式)。我可以解释一下。

如果要给新加坡的大船命名的话,我会说“没有免费的午餐”,你要问我新加坡经济成功的秘密是什么?我就告诉你,它的秘密就是“世界上没有免费的午餐”,如果你不工作,你就没有东西吃。这是一个社会的契约。当我们独立时,我们就抓抓头,并问自己,怎么样使自己存活下来。所以,整个社会就团结一致,首先我们决定要把饼做大,然后再说怎么分配这个饼,这就是新加坡的经验,也就是“没有免费的午餐”,这不仅仅是新加坡经济成功的秘密,这也是我们社会保险成功的秘密。

这是新加坡官方网站的一个声明,如果你去新加坡的外交部网站,就可以知道新加坡是怎么样成功的。就是我们不应该让公民去依赖政府,世界上没有免费的午餐。

我们的政策就是共同致富。“共同致富”覆盖到任何一个方面,包括住房、医疗,人们必须承担一部分。在新加坡连小学都不是免费的。我孩子上学,每个月我付200块钱,但是,如果有必要的话,政府会提供帮助。也就是说,都不是免费的,如果你有需要、有困难的话,政府会帮助你。如果你有钱、有很好的房子,那么你支付的起,政府就不用帮你。

下面我想给大家讲一下我对新加坡的一些想法、观点,以及它是怎么看待医疗问题的。

刚才两个发言人说过,我们也相信医疗费用是逐渐上升的。看一下这张图。世界上所有富有的国家,不管他们采用的是社会保险体制,比如说,在日本、中国台湾、OECD国家,还是以市场推动模式为主的个人保险体制,都可以看到,医疗费用直线上升。

在80年代,我们出台了自己的医疗政策,我们决定不借鉴OECD的方式。我刚才提到的五种支付方式,他们都有不同点。但是有相同点,就是都是由人们来支付。保费由哪来? 也是由人民支付的。税收也是由纳税人缴上来的,所以不管是任何一种方式都是由人民来支付的,所以这是大规模的资金转移,从个人到服务提供商。你可以看到,就像一个黑洞,把人们口袋里的钱掏空,这是大规模的转移支付。

中国大陆选择了一种方式,新加坡选择了另外一种方式,中国台湾选择了一种方式,不管哪种方式都是将大规模的资金转移给服务提供商,新加坡非常清楚,我们必须管理供应商,包括医生、所有的医疗机构,你如果不对医疗服务的提供进行管理的话,会发生什么呢?

我们经常问谁来支付? 但是你只关心谁来付,你不关心怎么样管理服务提供的话,就会造成大量资源的浪费。你有没有算过,中国的医疗费用当中有多少是被浪费的。如果不对供应进行管理的话就会造成浪费。不仅仅是管理服务的提供,还要公平的融资。

我下面想要说的就是也要对需求方面进行控制,对于道德危险也是需要非常关注的。我们把它称作为“自助餐综合症”。如果你不花钱时你就什么都拿,你就拿龙虾等很多东西。但是要求你必须支付时,你就会选择咖啡和水,因为价格不一样的话,你就会自己注意。

所以要谈到融资的公平性。这个公平性当然也是很重要的。花多少钱以及怎样花,还有我们现在有多少钱,就是一些问题。从调查我们可以看到,在实施83年计划的时候,有两件最重要的事,就是个人付费以及个人的保险。英国、加拿大等国都是不一样的。新加坡则认为,我们原来这种做法肯定是不对的,所以不坚持原来这种不够好的方式,同时发现另外一种做法非常人道。这种方法我们能不能承担得起呢?要选择的方法就是适合自己的方法,就是在两种方法之间找到一种平衡,就是共同来承担责任。既不是个人自己承担,也不全都推给国家。因为我们每个人肩膀都有两边,政府担起一边,人民自己担起一边。

在1985年我们建立起医疗储蓄帐户。同样,我们原来所说依靠税收也是不行的,所以我们增加了医疗储蓄帐户,这是一个非常独特的模式,但是我们也认为,它并不是完整的。我们也并不想试图去建立完整的体系,而是找到最后适合我们自己的体系,这点很清晰。所以我们要找的是能够负担得起,而且比较合理、有效的方法。我们的理念是个人要对自己负责,政府是人民最后的一根稻草,要给人民最后的保障。

这里有一个公式,大家可以看得很清楚,就是政府和民众共同支付。我们可以看到我们的这个体系,每一个工作的人都必须对自己负责,有义务对自己的医疗负责,依靠自己。在一个家庭中,你的父母、配偶、子女都是家庭的成员,但是你的保险只能依靠你自己支出,所以每个人都要防患于未然,提早做好准备。

此外还有一部分就是由雇主来支付,也就是雇主为雇员支付保险,也是一种重要的资金来源。这个系统从1984年开始,最新数据是2003年的。它就像一点一点攒钱一样,经过这么多年,国家的储蓄额达到300亿美元。每年新加坡的支出又是多少呢? 是50亿美元。所以已经把今后几年的钱都攒出来了。储蓄是亚洲人非常喜欢的一个理念,我们都喜欢存钱。

另外一方面,医疗就像保护伞一样。我们和中国台湾的区别在于,中国台湾的保险系统和我们的不一样,我们觉得医疗必须是人们能够承担得起的。我们的人均GDP很高,所以医疗与GDP相比,是人们完全可以承担的。我们相信,首先医疗支出必须花费少一些,然后实行共保。因为政府如果做得不恰当就会承担道德风险,所以政府的责任要么是承担道德风险,要么就是消除道德风险的危机。

然后我们又建立了一种医疗基金。这种医疗基金系统不是集中化的,政府关心怎样使人们乐于储蓄来对自己负责。如果人们需求医疗服务时,政府也非常关心人们得到的服务怎么样。我们必须尽量多攒钱,防患于未然,而政府又会对此进行调解。现在,我还没有听说过哪一个新加坡人因为付不起医疗费用横死街头,实际上每一个人都可以通过某种方式获得自己需要的医疗服务。虽然政府相信的是“天下没有白吃的午餐”,但是人们需要的时候,政府还会帮助。

所以我们这个体系总的来说有三部分:一个是储蓄,一个是保障,还有一个就是建立基金。有很多人谈起这个体制的时候会有一些误解,现在我来给大家做一下进一步的澄清。

刚刚谈的这个体制也只是整体的一部分。新加坡的资金来源是多方面的。共同支付具体是怎么做的呢?我们看一下一个表格。也就是说,我们以坐大型飞机为例,你获得多少补贴,取决于你坐的是头等舱还是经济舱等等,对于医疗也是一样的。在三种方式中,政府支付的比例不一样,所以系统是非常完整的。我们现在来看一下第一个例子。我们进行血管扩张手术时,你选择哪一个级别的手术,你付的钱的比例也是不同的。当然我们会对病人提出建议,如果你选择的这种服务级别太高的话,你可能付不起,你就选择另外一种吧。

谈到对未来展望的时候,我们看到老龄化是新加坡面临的巨大的问题,这确实给我们带来很大的风险。所以我们在关注这个问题。一方面要说服民众增加储蓄,同时整个国家也在增加储蓄。我们的目标是到2010年储蓄达到250亿美元。此外,我们还要通过其他方法使老年人有所保障,其中最重要的是政府已经保证会为所有有需要的人提供医疗服务。

总的来说,新加坡虽然面临着大的风险,但实际上我们还是比较好地解决了这个问题。一方面也就是平和供方和需求方的关系,但实际上整个医疗体系真正的价值并不仅仅在于它的成本,我们真正关注的是我们付出的钱和最后获得的服务是不是高质量的,也就是效果质量是怎么样的。

现在人们的收入越来越高。贫穷人口的比例在下降,富裕人口的比例在增加。从1965―2000年,大家从图表上可以看到,公众集资和私人集资的比例在发生着变化。这张图表上可以看到,OECD国家和新加坡的比较,也就是医疗支出在GDP中所占的比重。

从下面的图表中可以看到绩效的比较,婴儿出生以及死亡率的比较。可以说,新加坡现在取得的成绩甚至超过了美国。我觉得在中国的出生率也很低,如果中国把医疗支出做得更好,把钱用在刀刃上,我想中国取得的效果也会更好。

最后,我想给大家讲一下我们必须要同时考虑到服务的可持续性以及服务的质量。生活在一个现实的世界中,我们知道资源是有限的,所以必须要做出最明确的选择。谢谢。

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《新加坡文献馆》